미국 의료 보험 청구 거절 증가, 그 배후에 AI가 있나?

미국 의료 보험 청구 거절 증가, 그 배후에 AI가 있나?

최근 병원들이 보험사의 청구 거절이 급격히 증가하고 있다고 보고하고 있습니다.

 

특히, 이러한 현상이 AI(인공지능) 기술의 도입과 관련이 있다는 주장도 제기되며 논란이 되고 있는데요.

 

이번 글에서는 보험 청구 거절 문제의 원인과 AI의 역할, 그리고 의료 시스템 전반에 미치는 영향을 다각도로 살펴보겠습니다.

 

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보험 청구 거절, 왜 늘어나고 있을까?

많은 의료 전문가와 병원 관계자들이 최근 몇 년간 보험 청구와 사전 승인 요청이 거절되는 사례가 급증했다고 보고하고 있습니다.

 

특히, 보험사들이 AI 기술을 활용해 청구를 자동으로 처리하면서, "자동 거절" 사례가 증가한 것으로 보입니다.

AI 활용의 배경

보험사들은 AI를 도입함으로써 비용 절감을 목표로 하고 있습니다.

 

AI는 대량의 데이터를 빠르게 처리하고, 규정에 따라 청구를 승인하거나 거절할 수 있는 도구로 활용됩니다.

 

그러나 문제는 AI가 다음과 같은 이유로 논란을 빚고 있다는 점입니다:

1. 거절 결정의 신뢰성 부족:
   일부 AI 알고리즘은 단 몇 초 만에 수천 건의 청구를 처리하며, 이 과정에서 정확한 검토 없이 거절 결정을 내리는 것으로 알려져 있습니다.
   예를 들어, Cigna는 AI를 활용해 두 달 만에 30만 건 이상의 보험 청구를 거절했다는 이유로 소송에 직면했습니다.
2. "사전 승인 요구"의 남용:
   커뮤니티 구성원들에 따르면, 보험사들이 사전 승인 과정을 번복하거나, 불필요하게 까다로운 요구 사항을 추가하면서 환자와 병원 모두에게 부담을 주고 있습니다.
   한 사례로, MRI 검사를 요청한 환자가 보험사의 계속 바뀌는 승인의 조건을 충족했음에도 불구하고 거절당했다는 이야기가 언급되었습니다.
3. AI와 인간의 책임 회피:
   AI를 통해 내려진 결정은 종종 인간의 감독을 받지 않고 진행되며, 이로 인해 환자와 병원은 항의할 곳이 마땅치 않다는 문제가 제기되고 있습니다.

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보험사의 행동: 단순한 비용 절감인가?

보험사들이 AI를 도입하는 이유는 명확합니다: 비용 절감입니다.

 

하지만 이러한 비용 절감이 환자와 병원에 미치는 영향은 심각합니다.

자동 거절의 경제적 동기

보험사들이 청구를 처음부터 거절하는 이유는 간단합니다.

 

커뮤니티에서 제기된 의견에 따르면, 보험사들이 청구를 자동으로 거절하면 다음과 같은 이점이 있습니다:

• 거절된 청구 중 일부는 환자나 병원이 재청구하지 않으며, 이는 보험사에게 곧 "공짜 돈"으로 이어집니다.
• 환자와 병원이 항의하거나 재청구할 경우에도, 보험사는 이를 처리하기 위한 추가적인 시간을 벌 수 있습니다.

한 의료 청구 담당자는 "보험사들이 청구를 처음부터 무조건 거절하는 것은 비용 절감을 위한 전략"이라며, "많은 사람들이 재청구를 포기하기 때문에 결과적으로 보험사에 이득이 된다"고 지적했습니다.

의료 시스템 전반에 미치는 영향

이러한 행동은 병원 운영에도 큰 부담을 주고 있습니다.

• 병원은 사전 승인 절차나 보험 거절에 대응하기 위해 행정 업무를 늘려야 하며, 이는 의료진의 업무 과부하로 이어집니다.
• 특히, 의료진은 환자 치료보다는 보험사와의 서류 전쟁에 더 많은 시간을 소비하게 됩니다.

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AI가 정말 문제의 원인인가?

AI가 보험 청구 거절 문제를 악화시켰다는 의혹이 있지만, 모든 문제를 AI에만 돌리는 것은 적절하지 않을 수도 있습니다.

AI는 단지 도구일 뿐

많은 커뮤니티 구성원들은 "AI는 도구일 뿐이며, 진짜 문제는 보험사의 탐욕적인 경영 전략"이라고 지적합니다.

• AI가 청구를 거절하도록 프로그래밍된 이유는 비용 절감이라는 보험사의 목표 때문입니다.
• 한 사용자는 "AI는 단지 보험사의 행동을 정당화하는 핑계일 뿐"이라며, "문제의 근본 원인은 인간이 만든 시스템"이라고 강조했습니다.

AI 규제의 필요성

AI가 의료 시스템에 미치는 영향을 최소화하려면, 이를 규제할 법적 장치가 필요하다는 목소리도 있습니다.

• 예를 들어, AI가 환자 데이터를 기반으로 청구를 거절할 경우, 해당 결정에 대해 명확한 근거와 인간의 검토가 요구되어야 한다는 의견이 있습니다.
• 그러나 현재로서는 이러한 규제가 부족한 상황이며, 보험사들은 이를 악용하고 있습니다.

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환자와 병원의 대응 방법

AI 기반 거절 시스템에 대응하기 위해, 환자와 병원은 몇 가지 전략을 고려할 수 있습니다.

1. 보험사에 이의 제기하기
   보험사가 청구를 거절할 경우, 이를 재청구하거나 이의 제기를 통해 해결하려는 노력이 필요합니다.
   • 한 사용자는 "주(state) 보험 위원회에 민원을 제기하는 것도 효과적"이라고 조언했습니다.
   • 또 다른 사례에서는, 환자가 ERISA(고용자 퇴직 소득 보장법)를 활용해 보험사를 상대로 소송을 제기한 후 승소한 경우도 있었습니다.
2. 지역 보험 규제 당국에 신고
   보험사의 불공정한 청구 거절에 대해 지역 보험 규제 당국에 신고하는 것도 방법입니다.
   • 일부 커뮤니티 구성원들은 "주(state) 보험 위원회에 신고하면 보험사가 태도를 바꿀 가능성이 높다"고 언급했습니다.
3. 대체 의료 시스템 탐색
   일본과 같은 국가에서는 의료 서비스가 효율적으로 제공되며, MRI와 같은 고급 진단도 저렴한 비용으로 이용할 수 있습니다.
   • 한 사용자는 "일본에서는 의사가 권장하는 치료를 바로 받을 수 있으며, 비용도 훨씬 낮다"고 강조하며, 미국 의료 시스템의 문제를 지적했습니다.

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결론: AI가 문제의 핵심일까, 아니면 보험사의 전략일까?

AI는 의료 시스템에서 점점 더 중요한 역할을 하고 있지만, 보험 청구 거절 문제의 근본 원인은 보험사의 경영 전략에 있다고 볼 수 있습니다.

 

AI는 단지 보험사의 비용 절감 목표를 달성하기 위한 도구로 사용되고 있을 뿐입니다.

 

환자와 병원이 이러한 시스템에 대응하려면, 더 강력한 규제와 환자 권리 보호를 위한 제도적 장치가 필요합니다.

 

또한, 의료 시스템의 효율성을 높이고, 보험사의 탐욕적인 행동을 억제하기 위한 사회적 논의가 절실히 요구됩니다.

 

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